Приложение к Распоряжению от 14.02.2005 г № 505 Положение

Заявка участника

Город (район) _______________________________________________________________
Ф.И.О. участника ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________________
Телефон ______________________ Факс _________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Паспортные данные: серия _______________________ N __________________________
Выдан (кем, когда) __________________________________________________________
Прописан (адрес) ____________________________________________________________
N страхового пенсионного свидетельства ______________________________________
ИНН _________________________________________________________________________
Образование (профессия) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________
Название произведения _______________________________________________________
К заявке прилагается текст поэтического произведения
Дата __________________________ Подпись _____________________________________