Приложение к Решению от 16.03.2010 г № Б/Н
Сведения о количестве застрахованного по ОМС населения, прикрепленного
к амбулаторно-поликлиническому учреждению
Наименование МУ, Отчетный период
территории ______________________________________ _______________________________
| Наименование
СМО |
Кол-во
прикрепленных
на конец
предыдущего
отчетного
периода * |
Количество прикрепленных на
последнее число последнего месяца
отчетного периода |
Дата
проведения
сверки
прикрепления |
ФИО лица,
проводившего
сверку
численности
прикрепленных
к МУ от СМО
/подпись,
печать СМО/ |
Подпись
ответственного
лица МУ |
|
|
Всего |
Количество
прикрепившихся
к ОВП
(из гр. 3) |
Прикреплено
КОВ
(из гр. 3) |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
МП (подпись,
печать) ________________________________________