• Главная
• Приложения
• 2010
• Март
• 24
• Приложение к Постановлению от 24.03.2010 г № 328

Приложение к Постановлению от 24.03.2010 г № 328

(наименование органа социальной защиты населения)
АКТ
оценки нуждаемости в социальных услугах

(Ф.И.О. клиента)

(город, район)

(адрес)
от "___"___________ 200_ г.
Состав комиссии:
Ф.И.О.:   _______________________           Должность: ____________________
_______________________                      ____________________
_______________________                      ____________________
_______________________                      ____________________
_______________________                      ____________________
_______________________                      ____________________
1. Автобиографические данные клиента
Ф.И.О. клиента

Дата рождения:                             Пол:

Паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Домашний адрес, почтовый индекс

N телефона

Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)

Вид пенсии

Категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)

С какого предприятия, в каком году вышел на пенсию

Основная профессия

Образование

Вероисповедание

Дополнительная информация

2. Семейное положение клиента
Состав семьи

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с клиентом:
(степень родства; Ф.И.О.;  дата   рождения;   социальная  категория;  место
работы, учебы; доход; наличие регистрации в квартире (доме) клиента)

Кто осуществляет основной уход

Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряженная обстановка в семье:
да/нет

Дополнительная информация

Сведения о родственниках, проживающих отдельно от клиента:
(степень   родства;   Ф.И.О.;  дата рождения;  домашний адрес, N  телефона;
социальная категория; место работы, учебы; виды и периодичность помощи)

Опекун (Ф.И.О.; адрес, N телефона)

Соседи, знакомые, оказывающие помощь (Ф.И.О.; адрес, N телефона)

Виды и периодичность помощи

Условия оказания помощи:                   бесплатно / за плату

Волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

 
3. Способность к самообслуживанию
Есть ли у клиента трудности в осуществлении личного ухода

Основные проблемы

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Испытывает ли клиент трудности при выполнении домашней работы
___________________________________________________________________________

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использование индивидуальных вспомогательных средств:
- коляска                                        - костыли
___________________________________________________________________________
- трость                                         - очки
___________________________________________________________________________
- слуховой аппарат                               - другое
___________________________________________________________________________
Возможность передвижения

           Возможность перемещения с помощью коляски

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

4. Физическое здоровье (заполняется медицинским работником)
Наличие заболеваний
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на основании медицинского заключения)
Группа/степень инвалидности
___________________________________________________________________________
Дата освидетельствования
___________________________________________________________________________
Дата переосвидетельствования
___________________________________________________________________________
Данные справки МСЭ (ВТЭК):                  серия                     N
___________________________________________________________________________
Профиль (общая, кардио-, прочее)
___________________________________________________________________________
Наличие карты индивидуальной реабилитации
___________________________________________________________________________
Происходили ли в последнее время изменения в обстоятельствах клиента:
- тяжелая утрата                                   - травмы
___________________________________________________________________________
- госпитализация                                   - другое
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физические компоненты деятельности, сенсорные расстройства
___________________________________________________________________________
- подвижность суставов
___________________________________________________________________________
- координация движений
___________________________________________________________________________
- слух
___________________________________________________________________________
- способность ощущать вкус
___________________________________________________________________________
- зрение
___________________________________________________________________________
- обоняние
___________________________________________________________________________
- трудности в общении
___________________________________________________________________________
- способность определять источник боли
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прием медикаментов:
___________________________________________________________________________
- по назначению врача                         - самолечение
___________________________________________________________________________
- злоупотребление                             - другое
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы с приемом лекарств и проведением процедур:
- открыть (закрыть) упаковку                         да/нет
___________________________________________________________________________
- соблюдать периодичность приема лекарств            да/нет
___________________________________________________________________________
- закапывание капель, горчичники и пр.               да/нет
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контролируются ли самостоятельно естественные потребности (мочеиспускание,
дефекация)
___________________________________________________________________________
Имеет ли место употребление алкоголя/наркотиков:     да/нет
___________________________________________________________________________
Проводилось ли лечение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводятся ли профилактические мероприятия по укреплению здоровья:
___________________________________________________________________________
- занятия физическими упражнениями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- оздоровление (в санатории; отделении дневного пребывания и проч.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- прием витаминов
___________________________________________________________________________
- другие меры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Что беспокоит клиента в состоянии здоровья
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какие проблемы клиента беспокоят его родственников
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N телефона поликлиники, регистратуры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. участкового врача
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

5. Среда проживания
Какие услуги имеются: (в районе проживания клиента; за пределами района; на
расстоянии: 02 км; 26 км; 610 км; свыше 10 км)
- магазин, рынок
___________________________________________________________________________
- поликлиника, медпункт
___________________________________________________________________________
- аптека
___________________________________________________________________________
- почта
___________________________________________________________________________
Жилищные условия:
___________________________________________________________________________
(частный дом; отдельная квартира; сколько комнат;
комната в общежитии и пр.)
В чьей собственности находится жилье:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в муниципальной; приватизировано на клиента или в долевую собственность;
другое)
Этаж:             Наличие перил на лестнице:
___________________________________________________________________________
Балкон, лоджия
___________________________________________________________________________
Лифт, мусоропровод
___________________________________________________________________________
Доступ к жилью:
- металлическая дверь                  - кодовый замок
- наличие собаки (во дворе, в квартире)
- другое
___________________________________________________________________________
Состояние жилья:
- санитарно-гигиеническое:
___________________________________________________________________________
хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное
- необходимость проведения ремонта:
___________________________________________________________________________
(нет/косметический/капитальный)
состояние сантехнического оборудования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие домашних животных в квартире
Наличие коммунальных удобств:
___________________________________________________________________________
- холодная вода
___________________________________________________________________________
- горячая вода
___________________________________________________________________________
- отопление
___________________________________________________________________________
- канализация
___________________________________________________________________________
- ванна
___________________________________________________________________________
- центральное отопление
___________________________________________________________________________
- печное отопление
___________________________________________________________________________
- потребность в топливе
___________________________________________________________________________
- газовая плита
___________________________________________________________________________
- электрическая плита
___________________________________________________________________________
- дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Испытывает ли клиент трудности в обращении со следующими предметами:
___________________________________________________________________________
- дверными ручками
___________________________________________________________________________
- дверью (при закрытии и открытии)
___________________________________________________________________________
- выключателями
___________________________________________________________________________
- кранами
___________________________________________________________________________
- регуляторами
___________________________________________________________________________
- штепселями
___________________________________________________________________________
- другими
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеет ли клиент доступ к телефону
___________________________________________________________________________
если нет, может ли он воспользоваться телефоном соседей:
___________________________________________________________________________
- да, N телефона:
___________________________________________________________________________
- нет
___________________________________________________________________________
Проблемы клиента:
___________________________________________________________________________
- слышит ли клиент звонок (стук) в дверь
___________________________________________________________________________
- другие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода
___________________________________________________________________________
6. Психосоциальное состояние (заполняется психологом)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ориентация в пространстве и времени
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность к восприятию информации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность ясно мыслить
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умение жить в обществе:
___________________________________________________________________________
- уровень коммуникабельности
___________________________________________________________________________
- психологическая устойчивость
___________________________________________________________________________
- интерес к другим людям
___________________________________________________________________________
- наличие привязанностей
___________________________________________________________________________
Уровень притязаний (к себе, к другим)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умение справляться с трудностями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оптимизм, чувство юмора
___________________________________________________________________________
Уровень тревожности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоциональное состояние
___________________________________________________________________________
Причина психо-эмоционального стресса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность сопротивления стрессу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нуждаемость в психологической поддержке (с учетом мнения клиента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

7. Социальные контакты
Имеет ли место в жизни клиента общение:
- с родственниками
___________________________________________________________________________
- с соседями
___________________________________________________________________________
- с друзьями
___________________________________________________________________________
- прочими
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родственники, друзья, прочие проживают:
- в пределах данного населенного пункта
___________________________________________________________________________
- за пределами данного населенного пункта
___________________________________________________________________________
Общение посредством встреч, переписки, разговора по телефону
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Как часто
___________________________________________________________________________
Является ли клиент членом клуба или других организаций (каких)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характер деятельности клиента в этих организациях
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сохранил ли связи с коллективом прежней работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средства получения информации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(TV, радио, периодические издания, другое)
Следит ли за жизнью общества
___________________________________________________________________________
постоянно/нерегулярно/не интересуется
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

8. Материальное положение
Источники дохода:
- пенсия
___________________________________________________________________________
- пенсия Кузбасса
___________________________________________________________________________
- регресс
___________________________________________________________________________
- алименты
___________________________________________________________________________
- другие доходы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- помощь предприятия (сумма, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- помощь фондов, организаций (каких, сумма, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- доход членов семьи, проживающих совместно (выше/ниже ПМ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход по состоянию на "..."...... 200  г.:
_____________________________ руб.
Льготы (федеральные, областные, местные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательные расходы (платежи, медикаменты, другие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

9. Организация досуга
Как организовано свободное время клиента:
___________________________________________________________________________
- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- активный  отдых  (прогулки, посещение театра, занятия спортом,  клубы  по
интересам, прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Забота о животных
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разведение комнатных растений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Работа на приусадебном участке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости
от "..."..... 200  г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О.:                          Подпись:
_________________________            __________________________________
_________________________            __________________________________
_________________________            __________________________________
_________________________            __________________________________
_________________________            __________________________________
_________________________            __________________________________
Подпись клиента:
С актом оценки нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу и использование
информации в моих интересах
Ф.И.О._______________________________ подпись ______________
Дата "___"________________ 200_ г.
Решение руководителя органа социальной защиты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___"_____________ 200_ г.                  Подпись ______________
Заключение комиссии
по итогам проведения повторной оценки нуждаемости
от "..."...... 200  г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

• Главная
• Приложения
• 2010
• Март
• 24
• Приложение к Постановлению от 24.03.2010 г № 328