Приложение к Постановлению от 26.03.2010 г № 26-П

Штамп
лечебно-профилактического
учреждения
                          Медицинская справка
                      от "_____"___________ 20___ г.
        для предоставления в учреждение социального обслуживания
Дана ______________________________________________________________________
                        Ф.,И.,О. клиента, дата рождения
___________________________________________________________________________
                              домашний адрес
о наличии /отсутствии противопоказаний
(бактерио-  или  вирусоносительство,  хронический  алкоголизм,  карантинные
инфекционные  заболевания, активные  формы туберкулеза, тяжелые психические
расстройства,  венерические   заболевания,  другие  заболевания,  требующие
лечения  в специализированных учреждениях здравоохранения) к предоставлению
социальных услуг на дому.
Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия справки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии ВКК
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись:                                           Печать