Приложение к Постановлению от 26.03.2010 г № 26-П

            Информационный лист первичного обследования по обращению
___________________________________________________________________________
Ф.,И.,О.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес
___________________________________________________________________________
Телефон
___________________________________________________________________________
Причины обращения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможность самообслуживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможность передвижения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоциональное здоровье
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическое здоровье
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родственные связи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие коммунальных удобств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы специалиста, проводившего обследование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования                Подпись              Расшифровка подписи
___________________________________________________________________________
Выводы заведующего отделением срочного социального обслуживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования                Подпись              Расшифровка подписи