Приложение к Регламенту от 05.04.2010 г № 137

Приложение № 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Организация перевозки несовершеннолетних, самовольно ушедших из семей, специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, в пределах территории Кемеровской области, между субъектами Российской Федерации, а также в пределах территорий государств – участников СНГ»

АКТ

передачи несовершеннолетнего родителю или иному законному

представителю, руководителю специализированного учреждения 
__________________________________________________________

(наименование специализированного учреждения)

_______________________________________________________________


в лице  ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)


передает несовершеннолетнего  ____________________________________

(Ф.И.О.)


родителю или иному законному представителю,  руководителю специализированного учреждения ________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя специализированного  учреждения)


_______________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя или иного законного  представителя, степень родства,


_______________________________________________________________

паспортные данные)

Вместе с  несовершеннолетним переданы следующие вещи, предметы, деньги, ценности,  документы: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(перечислить)





_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Передал: _______________________________________  ______________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Принял: ________________________________________  ______________

(родитель или иной  законный представитель, (подпись)

руководитель  специализированного учреждения)


«_____» ______________ 20___г.