Приложение к Постановлению от 15.04.2010 г № 29 Административный регламент
Начальнику управления
городского дизайна и наружной рекламы
администрации города Кемерово
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции
Регистрационный N _______________ Дата регистрации ___________
___________________________________________________________________________
(заявитель)
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции
Сведения о заявителе
| Юридический адрес, индекс |
|
| Фактический адрес, индекс |
|
| Телефон |
|
| ИНН |
|
| ФИО руководителя (должность, телефон) |
|
| Лица, уполномоченные совершать
действия от имени организации |
|
Срок резервирования места установки конструкции до | |
ФИО, полномочия, телефон лица, подавшего заявку
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявки _____________________________________
Подпись лица, подавшего заявку ____________________________________________
Дата явки заявителя
для получения результата
| |
СВЕДЕНИЯ
о рекламной конструкции и месте ее установки
Адрес установки ___________________________________________________________
Тип рекламной конструкции _______________________________
Освещенность ______________________________________________________________
Размеры ___________________________________________________________________
Площадь информационного поля ______________________________________________
Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места
присоединения рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об общей площади информационных полей рекламных конструкций,
разрешения на установку которых выданы заявителю и его аффилированным лицам
на территории города Кемерово
___________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению (отметить в квадрате любым знаком):
┌───┐ 1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
└───┘ (для юридических лиц), выписка из Единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных
предпринимателей), сформированная по состоянию не ранее чем за три
месяца до обращения.
┌───┐ 2. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для физических
└───┘ лиц и индивидуальных предпринимателей) - страницы 2, 3, 5.
┌───┐ 3. Подтверждение (в письменной форме) согласия собственника или
└───┘ иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на
присоединение к этому имуществу рекламной конструкции либо копию
договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,
заключенного с собственником земельного участка, здания или иного
недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция, либо с лицом, управомоченным собственником такого
имущества, в том числе с арендатором.
┌───┐ 4. Копии документов, подтверждающих право собственности или
└───┘ иные законные права на недвижимое имущество, к которому
присоединяется рекламная конструкция (для заявителей, являющихся
правообладателями соответствующего недвижимого имущества).
┌───┐ 5. Копия протокола общего собрания собственников помещений в
└───┘ многоквартирном доме о передаче в пользование иным лицам общего
имущества собственников помещений в многоквартирном доме -
предоставляется в случае размещения рекламной конструкции на стенах
или фасадах жилых домов.
┌───┐ 6. Фотофиксация - фотография предполагаемого места размещения
└───┘ рекламной конструкции, дающая четкое представление о том, какие
близлежащие рекламные конструкции, дорожные знаки, здания, участки
дороги находятся вблизи предполагаемого места установки рекламной
конструкции.
┌───┐ 7. Схема привязки рекламной конструкции на плане города
└───┘ (М 1 : 500) с указанием предполагаемого места установки рекламной
конструкции, а также расстояния до ближайших существующих объектов
(зданий, дорожных знаков, пешеходных переходов, перекрестков,
ближайших рекламных конструкций, остановок и т.д.) - предоставляется
в случае размещения отдельно стоящей рекламной конструкции.
┌───┐ 8. Эскизный проект рекламной конструкции, выполненный в цвете и
└───┘ представляющий фронтальные виды рекламной конструкции с габаритными
размерами и площадью.
┌───┐ 9. Проектно-конструкторская документация на рекламную конструкцию
└───┘ с указанием материалов, параметров и основных узлов конструкции -
предоставляется в случае размещения отдельно стоящей рекламной
конструкции.
┌───┐ 10. Платежное поручение об оплате государственной пошлины.
├───┤ 11. Доверенность на представителя заявителя (в случае
└───┘ представительства), оформленная в установленном порядке, на право
предоставления интересов по оформлению разрешительной документации
(подача заявления, получения решения органа предоставления
муниципальной услуги).
┌────┐ 12. Согласования (заключения) уполномоченных органов (в случае
└────┘ самостоятельного прохождения Заявителем согласований):
| Наименование документа |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель (представитель Заявителя) _______________________________________
ФИО
Телефоны __________________________________________________________________
Подпись Заявителя (представителя Заявителя) _______________________________