Приложение к Приказу от 04.05.2010 г № 532

___________________________
     Штамп учреждения

                                 СПРАВКА N ______
                о временной нетрудоспособности сотрудников органов
                 внутренних дел, военнослужащих, сотрудников УИС
Дана ______________________________________________________________________
                           (ф.и.о. год рождения)
Место
работы ____________________________________________________________________
Вид
нетрудоспособности ________________________ Режим _________________________
                       шифр по МКБ-10            Амбулаторный, стационарный
Сроки освобождения от службы "___"___________ по "___"____________ 20___ г.
Явка на прием _______________________________________
Приступить к работе с "___"___________ 20__ г.
                                      Председатель ВК _____________________
              м.п.
                                      Лечащий врач ________________________