Приложение к Постановлению от 20.05.2010 г № 206 Программа

                          В комиссию по оказанию адресной социальной помощи
                          гражданина _____________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                          постоянно проживающего по адресу:
                          ________________________________________________,
                          паспорт N _______________, выдан ________________
                          ________________________________________________,
являющегося близким родственником ________________________________________,
                                              (степень родства)
погибшего и пропавшего без вести __________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
в результате аварии на шахте "Распадская"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с
___________________________________________________________________________
____________________________________________ на сумму ______________ рублей
(_________________________________________________________________)
                                (сумма прописью)
    Номер пенсионного дела ____________________
    Единовременную материальную помощь прошу
___________________________________________________________________________
(указать способ выплаты: зачисление на лицевой счет в кредитном учреждении,
                               через УФПС)
___________________________________________________________________________
        (номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)
_____________________________ "____"____________ 2010 г.
          (подпись)
Приложение:
свидетельство  о  смерти погибшего (документ, подтверждающий, что гражданин
пропал без вести в связи с аварией на шахте "Распадская");
документ, подтверждающий родственные отношения (свидетельство о регистрации
брака, свидетельство о рождении).
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации
"___"_____________ 2010 г. N ______