Приложение к Постановлению от 02.06.2010 г № 2336 Административный регламент

                                            Главе администрации Гурьевского
                                            муниципального района
                                            С.С. Подольскому
                                            от ____________________________
                                                (Ф.И.О. адрес, конт. тел.)

                                 Заявление
    Прошу  Вас  выдать  разрешение на предоставление земельного участка для
индивидуального жилищного строительства по адресу: _______________________,
опубликованного в газете "Наше время" от _______________ года.
    _________                                   _________
    (подпись)                                     (дата)
    Сведения о Заявителе:
    Документ удостоверяющий личность Заявителя: ____________
    серия _______, номер ______________.
    Адрес регистрации по месту жительства _________________________________
    ______________________________________________________________________.
    Адрес места фактического проживания ___________________________________
    ______________________________________________________________________.
    Почтовые реквизиты __________________________________.
    Контактные телефоны __________________________________________________.
Перечень предоставленных документов:
    - Копия объявления в газете "Наше время"
    _________                                             _________
    (подпись)                                               (дата)