Приложение к Постановлению от 02.06.2010 г № 2325 Административный регламент

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
    желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
                       или стать приемным родителем.
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

N п/п	Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подпись врача и руководителя учреждения Гербовая печать
1	Терапевт	выявлено не выявлено
2	Инфекционист	выявлено не не выявлено
3	Дерматовенеролог	выявлено не не выявлено
4	Фтизиатр	выявлено не не выявлено
5	Невропатолог	выявлено не не выявлено
6	Онколог	выявлено не не выявлено
7	Психиатр	выявлено не не выявлено
8	Нарколог	выявлено не не выявлено

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
М.П.