Приложение к Постановлению от 02.06.2010 г № 2325 Административный регламент

                                          Начальнику управления образования
                                                  администрации Гурьевского
                                                      муниципального района
                                                             Е.С. Зеленовой
                                              от __________________________
                                                 __________________________
                                 Заявление
       гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
         выразившим желание принять ребенка в семью на воспитание
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство ___________ документ, удостоверяющий
личность: _________________________________________________________________
Место регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу передать мне под опеку (попечительство);
Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)
Принять ребенка (детей) в семью на воспитание.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"____" _____________ 20__ г.                            _______________