Ф.И.О. (полностью) | Номер страхового свидетельства | Номер единого социального проездного билета | Подпись получателя единого социального проездного билета |
Ф.И.О. распространителя _______________________________________ (подпись) Ф.И.О. руководителя ___________________________________________ (подпись)