Приложение к Положению от 15.03.2005 г № Б/Н
___________________________ за период с ______ по _______ 200 _ г.
(наименование учреждения)| N п/п | N МКСБ | Ф.И.О., место работы | N полиса | N договора, серия и номер паспорта | Наименование СМО | Дата рождения | Пол | Индекс, домашний адрес | Соц. положение | Дата | Диагноз по МКБ-10 | АМТ | Код ДМТ | Код расходного материала | Цена за ед. | Исход лечения | N терр. ЛПУ | Стоимость |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |