| | (наименование отдела УСЗН)
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _________
______________________________________
Номер контактного телефона:
_____________________________________
Паспортные данные:
серия __________________ N _______
кем и когда выдан
_____________________________________
Дата рождения: ______________________
_____________________________________
(число, месяц, год)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить мне (моей семье) право на предоставление льгот за счет
средств городского бюджета в виде: ________________________________________
|
В связи с тем, что
| |
(перечислить объективные причины, по которым
|
доход семьи ниже
| критерия малообеспеченности, другие причины)
|
с последующим перечислением на лицевой счет кредитного учреждения
|
(реквизиты кредитного учреждения, N л/счета)
или почтовое отделение N __________________________________________________
(N почтового отделения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о
них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Приложения на _________ л.
"___"______________ 20__ г. _______________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"___"______________ 20__ г. принял ________________________________________
(подпись и расшифровка ФИО
|
лица, принявшего документы)
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"___"______________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
|
│ │ Регистрационный N семьи
│
|
┤
|
│
|
┘
|