Приложение к Постановлению от 25.06.2010 г № 60

В ___________________________________________ отдел
социальных выплат и льгот УСЗН администрации
г. Кемерово

Заявление
Ф И О _____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Телефон _____________________
Паспортные данные: серия _________ номер _______________
Дата выдачи _____________________
Кем выдан _________________________________________________________________
1. Прошу предоставить                       Указать знаком -
1.1. Льготы за счет средств городского бюджета:

┌───┐                ┌───┐
    Детский сад     Вывоз отходов   
    (N _______)                     
Оплата центрального 
отопления 
Земельный налог



	Топливо	Оплата питьевой воды

	Земельный налог

Состав семьи:

N	Ф И О	Дата Рождения	Паспортные данные	Отношение к заявителю	Наличие льготы	Вид дохода	Размер дохода, руб.	Место работы, тел. руководителя

Расписка:
Указать знаком V

	Я, подтверждаю, что вся информация о доходах является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность.
	Обязуюсь своевременно (в течение 2-х недель) сообщать в управление социальной защиты населения о всех изменениях, влияющих на предоставление льгот (перемена места жительства, изменение в составе семьи и др.).
	Я согласен на запрос и проверку информации об указанных мною доходах.
	Даю согласие в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению социальной защиты населения администрации г. Кемерово (далее - оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных членов семьи), содержащихся в настоящем заявлении.
	Согласие дается с целью использования персональных данных для реализации моих прав (прав членов семьи) на получение мер социальной поддержки предоставляемых оператором в соответствии с нормативноправовыми актами Российской Федерации, субъекта Российской Федерации и муниципальными правовыми актами в течение всего периода их предоставления.
	Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, подданного оператору, и влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.