Приложение к Постановлению от 06.07.2010 г № 735
Управление социальной защиты населения
(наименование уполномоченного органа)
________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
Номер контактного телефона: _____________________
Паспортные данные: серия ____________ N _________
кем и когда выдан _______________________________
_________________________________________________
Дата рождения: __________________________________
(число, месяц, год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную услугу в виде
частичного возмещения затрат на приобретение угля (не более 5 тонн) для
коммунально-бытовых нужд для малоимущих граждан в связи с тем что доход
семьи ниже величины прожиточного минимума
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего мою личность.
2. Сведения о составе, о месте жительства (пребывания) семьи.
3. Сведения о доходах.
4. Документы, подтверждающие доходы трудоспособных членов семьи.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить
о них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Приложения на _________ л.
"___"___________ 20__ г. __________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"___"___________ 20__ г. принял ___________________________________________
(подпись и расшифровка Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
лица, принявшего документы)
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"___"___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись заявителя)