Приложение к Постановлению от 06.07.2010 г № 735
Акт
обследования жилищно-бытовых условий заявителя (семьи)
от "___"__________ 20__ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _________________ паспорт ________ N ________________________
Выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Адрес, телефон ____________________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
(пенсионер, трудоспособный и т.д.)
Занимаемая площадь ________________________________________________________
(уровень благоустройства, кв. м, количество комнат,
___________________________________________________________________________
наличие подсобного хозяйства, огорода)
Наличие льгот _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартиросъемщик ___________________________________________________________
Лица, проживающие совместно
| N
п/п |
Ф.И.О. главы и
членов его семьи |
Год
рождения |
Степень
родства |
Место работы,
должность,
инвалидность |
Размер
дохода |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Совокупный доход семьи ____________________________________________________
Среднедушевой доход семьи _________________________________________________
Дети, живущие отдельно ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства, год рождения, род занятий,
доход, какую помощь оказывают)
___________________________________________________________________________
Вопрос, с которым обратился заявитель _____________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы по результатам обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составили:
____________________ ______________________ _______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ ______________________ _______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ ______________________ _______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___"____________ 20__ г.
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:
"___"____________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)