Решение от 06.07.2010 г № Б/Н

О внесении изменений в «Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области»

СОГЛАСОВАНО
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского отделения
"Российской медицинской
организации"
О.М.КАЗАКОВА
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Внести изменения в "Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области".
Внести следующие изменения в "Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области":
1.Изложить пункт 3.4 в следующей редакции:
Оплата незаконченного случая лечения осуществляется по фактическим пациенто-дням, но не выше норматива, установленного по профилю.
Незаконченными случаями считаются: самовольный уход, перевод в стационар, перевод на другой этап, присоединение острого инфекционного заболевания, при котором противопоказано посещение дневного стационара, отказ от лечения, настойчивая просьба.
Для определения длительности лечения в дневном стационаре день выписки и день поступления считаются как 2 дня.
2.Изложить пункт 4.3.1 в следующей редакции:
Незаконченные случаи лечения при оказании плановой помощи (самовольный уход, настойчивая просьба, перевод на другой этап, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования, а также перевод с одного профиля коек на другой в рамках акушерского отделения, присоединение острого инфекционного заболевания) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах, но не выше тарифа.
3.Дополнить раздел 4 следующим пунктом:
4.10.В случае поступления экстренного больного вся медицинская помощь, оказываемая в стационаре, учитывается как экстренная.
4.Изложить Раздел 6 "Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими учреждениями за амбулаторно-поликлинические услуги" в прилагаемой ниже редакции:
6.1.Из средств поликлиники при взаиморасчетах оплачиваются:
- Плановые амбулаторно-поликлинические посещения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими учреждениями по направлению врача поликлиники прикрепления или по направлению ЛПУ, которым делегированы данные функции поликлиникой прикрепления в соответствии с договором. Направление на плановую медицинскую услугу по форме N 057/у-04, утв. Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255, должно содержать номер и печать. Все поля направления должны быть заполнены. В направлении должен быть указан личный код врача, направившего пациента. Код должен быть взят из справочника врачей, принятого в медицинском учреждении.
- Плановые амбулаторно-поликлинические посещения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими учреждениями, без направления врача поликлиники прикрепления в следующих случаях:
- диспансеризация детей и подростков;
- дополнительная диспансеризация работающих граждан;
- посещения в центры здоровья;
- проведение иммунизации работников по договорам между предприятием и МУ;
- обследования по направлениям военкоматов;
- посещения травмпунктов и женских консультаций;
- посещения детей до года;
- студенты, пролеченные за пределами территории прикрепления в каникулярный период;
- другие случаи, определяемые решениями ТСК;
- экстренная помощь и вызов врача на дом без направления.
6.2.При взаиморасчетах за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь между медицинскими учреждениями в рамках территории действуют единые цены, утвержденные территориальной согласительной комиссией. Для расчетов между медицинскими учреждениями разных территорий используются тарифы, утвержденные Областной согласительной комиссией, при отсутствии областного тарифа на услугу используется тариф территории, оказавшей услугу.
6.3.Медицинское учреждение, оказавшее услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающий факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО документация предоставляется для проведения экспертизы.
6.4.Взаиморасчеты за посещения между МУ учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФ ОМС, и включаются в общий счет. Для чего МУ предоставляют в ТФ ОМС персонифицированные реестры за оказанную медицинскую помощь (посещения) согласно Регламенту информационного обмена.
6.5.Взаиморасчеты за оказанные медицинскими учреждениями внешние услуги проводит СМО. Сводные счета по взаиморасчетам за услуги медицинские учреждения предоставляют в страховую медицинскую организацию в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным. Одновременно сводные счета и персонифицированные реестры медицинское учреждение, оказавшее услугу (далее - исполнитель), направляет в медицинское учреждение, по которому осуществлено прикрепление пациента (далее - плательщик). Форма реестра на внешние услуги приведена в приложение 13. При передаче реестров в электронном формате используется утвержденный Формат передачи данных о случаях оказания медицинской помощи.
6.6.Порядок организации взаиморасчетов между медицинскими учреждениями на территории определяется территориальной согласительной комиссией. При отсутствии решения ТСК по данному вопросу медицинские учреждения взаимодействуют согласно пункту 6.7.
6.7.ТФ ОМС по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет МУ информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за посещения, выполненные прикрепленными к нему застрахованными гражданами в других медицинских учреждениях. Медицинское учреждение - плательщик самостоятельно производит сверку с медицинским учреждением - исполнителем.
6.7.1.В случае выявления необоснованно предъявленных реестров посещений и услуг медицинское учреждение-плательщик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по каждой СМО и направляет их медицинскому учреждению - исполнителю.
6.7.2.Медицинское учреждение-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий.
6.7.3.Медицинское учреждение - плательщик в течение 2 рабочих дней с момента подписания акта претензии обеими сторонами предоставляет его в СМО. СМО учитывает претензию при расчетах амбулаторно-поликлинического подушевого норматива следующего периода (производится восстановление АППН медицинскому учреждению-плательщику, с медицинского учреждения - исполнителя данная сумма снимается с оплаты).
6.7.4.Если медицинские учреждения не могут прийти к обоюдному согласию по акту претензии, либо в указанные в п. 6.7.3 сроки от медицинского учреждения - исполнителя не получен согласованный акт или акт разногласий, медицинское учреждение - плательщик выходит с ходатайством о рассмотрении вопроса в территориальную согласительную комиссию (если территория нахождения МУ исполнителя и МУ - плательщика совпадают) или рабочую группу ОСК (если территории нахождения МУ исполнителя и МУ - плательщика не совпадают). СМО производят расчеты с медицинскими учреждениями в соответствии с решениями ТСК и ОСК.
6.7.5.В случае наличия претензии МУ - плательщика, направленной в СМО (при отсутствии согласования с МУ - исполнителем) и результатов экспертизы, подтверждающей случаи необоснованного предъявления на оплату медицинской помощи, ТСК или ОСК принимает решение о восстановление АППН медицинскому учреждению-плательщику, с медицинского учреждения-исполнителя данная сумма снимается с оплаты. СМО учитывает решение комиссий при расчетах амбулаторно-поликлинического подушевого норматива.
5.Изложить приложение 3 в прилагаемой ниже редакции: