Приложение к Постановлению от 14.07.2010 г № 1168

"____________________________________"
(лицевая сторона)
______________________________________________
(ФИО руководителя Администрации города)
от ______________________________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба на нарушение требований регламента
предоставления муниципальной услуги
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу _____________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги _______________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения Администрации города, допустившего
нарушение регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
"__________________________________________"
(обратная сторона)
До  момента   подачи   настоящей  жалобы  мною   (моим  доверителем)   были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение  к  сотруднику структурного  подразделения  Администрации города,
оказывающего услугу ____________________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной  информации у меня имеются  следующие
материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО ________________________________________   
паспорт серия _______________ N ____________   
выдан ______________________________________   
____________________________________________

дата выдачи ________________________________     подпись
контактный телефон _________________________

дата