Приложение к Приказу от 22.07.2010 г № 845

Учреждение
Фамилия
Имя
Отчество
Гражданство
Число, месяц, год рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия
Номер
Адрес пребывания (регистрации) в РФ
_________________________________________________________________________
Решение ВК:
По результатам исследований не выявлено заболевании (туберкулез, ВИЧ-инфекция, венерическое заболевание, наркомания), оснований для отказа в выдаче разрешения на временное проживание или вида на жительство в Российской Федерации или разрешения на работу согласно Федеральному закону от 25 июля 2002 г. "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" N 115-ФЗ нет.
Председатель ВК:
Должность
Ф.И.О.
Дата выдачи
Действительно до
МП
Я, гражданин ________________________________
Ф.И.О.__________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных" даю лечебно-профилактическому учреждению и Управлению Федеральной миграционной службы России по области свое согласие на передачу, хранение, обработку своих персональных данных, указанных в настоящем Заключении ВК.
Подпись: _____________