Приложение к Постановлению от 01.10.2010 г № 431 Форма
Форма расчета платы в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области (далее - плата)
Дата №
Лицо, уполномоченное принимать к рассмотрению заявления на получение специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и(или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, и(или) составлять расчеты платы в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области:
| Марка автомобиля | Государствен-ный номер | Марка прицепа | Государствен-ный номер | |||||||||||||||||||||||||||
| Владелец транспортного средства: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Маршрут движения: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Проходит по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области согласно перечню автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 05.02.2008 № 24: | № п/п | |||||||||||||||||||||||||||||
| а/д: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| а/д: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| а/д: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| а/д: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| а/д: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| а/д: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| группа А | группа Б | |||||||||||||||||||||||||||||
| Протяженность участков автомобильных дорог, км: | (A) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Расчет размера вреда при превышении значения допустимой полной массы | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Расстояние между крайними осями, метров | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Допустимая полная масса*, тонн: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Полная масса согласно заявлению или определяемая при взвешивании, тонн: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (C) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Превышение, тонн: | (C-B) | (D) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Размер вреда за 1 километр*, рублей: | (E) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
* Определяется по таблице 1 показателей размера вреда, утвержденных постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 1 октября 2010 г. № 431 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Размер вреда на автомобильной дороге (участке автомобильной дороги), рублей: | (E*А) | (F) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Расчет размера вреда при превышении значений допустимых осевых нагрузок | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Расстояния между осями, метров | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Осевые нагрузки, согласно заявлению или определяемые при взвешивании, тонн: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Допустимые осевые нагрузки по группе А, тонн: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Превышение по группе А, процентов: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Размер вреда по группе А за 1 километр*, рублей: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Допустимые осевые нагрузки по группе Б, тонн: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Превышение по группе Б, процентов: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Размер вреда по группе Б за 1 километр*, рублей: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Определяется по таблице 2 показателей размера вреда, утвержденных постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 1 октября 2010 г. № 431 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| группа А | группа Б | |||||||||||||||||||||||||||||
| Суммарное значение размера вреда за 1 километр, рублей: | (G) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Размер вреда на автомобильной дороге (участке автомобильной дороги), рублей: | (G*A) | (H) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Размер платы в счет возмещения вреда, рублей: | (H+F) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Сумма прописью: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| В целях возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, взимается плата, которая подлежит зачислению в доход областного бюджета по следующим реквизитам: УФК по Кемеровской области (ГУ Кемеровской области «Дирекция автодорог Кузбасса» л/сч 04392003190), ИНН: 42 00 000 083, КПП: 420501001, банк получателя: ГРКЦ ГУ Банка России по Кемеровской обл., г. Кемерово, счет: 40 101 810 400 000 010 007, БИК: 043 207 001, ОКАТО: 32 401 000 000, КБК: 013 1 11 09032 02 0000 120. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Назначение платежа: доходы от использования имущества автомобильных дорог. Плата за провоз тяжеловесного груза. Расчет платы от ________ № _____ | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Примечание: плата взимается на основании постановления Правительства Российской федерации от 16 ноября 2009 г. № 934 «О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам Российской Федерации», постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 1 октября 2010 г. № 431 «О размере вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области». | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчет составил | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность, подпись, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| С расчетом платы ознакомлен, один экземпляр расчета платы получил | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя или владельца транспортного средства или перевозчика груза либо представителя одного из указанных лиц или подпись водителя транспортного средства) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация при осуществлении расчета платы на посту весового контроля | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Дислокация поста весового контроля: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| автомобильная дорога: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| километр: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Весовое оборудование*: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование весов: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| свидетельство о поверке: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| дата поверки: | действительно до: | |||||||||||||||||||||||||||||
|
* Измерение осевых нагрузок и определение полной массы транспортного средства в статическом режиме производится после остановки транспортного средства. Контрольное взвешивание не производится. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Перевозчик груза: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| путевой лист №: | дата: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Информация о водителе: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О.: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| водительское удостоверение: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| С данной дополнительной информа-цией ознакомлен, верность сведений, внесенных в данную дополнительную информацию, подтверждаю, и один экземпляр данной дополнительной информации получил: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись владельца транспортного средства или перевозчика груза либо представителя одного из указанных лиц или подпись водителя транспортного средства) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Принятые меры: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| протокол об административном правонарушении № | дата: | |||||||||||||||||||||||||||||
| составил: | ||||||||||||||||||||||||||||||