Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 38-П

Штамп
лечебно-профилактического
учреждения
                            Медицинская справка
                     от "_____"___________ 200__ г.
         для предоставления в учреждение социального обслуживания
Дана ______________________________________________________________________
                     Ф.,И.,О. клиента, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             домашний адрес
о наличии/отсутствии противопоказаний
(бактерио-  или  вирусоносительство,  хронический  алкоголизм,  карантинные
инфекционные заболевания, активные формы туберкулеза,  тяжелые  психические
расстройства,   венерические  заболевания,  другие  заболевания,  требующие
лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)
к предоставлению социальных услуг на дому.

Заключение

Срок действия справки
Члены комиссии ВКК



Подпись	Печать