Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 38-П
Информационный лист первичного обследования по обращению ___________________________________________________________________________ Ф.,И.,О. __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Причина обращения _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возможность самообслуживания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возможность передвижения __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эмоциональное здоровье ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Физическое здоровье _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Родственные связи _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия проживания ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наличие коммунальных удобств ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Выводы специалиста, проводившего обследование: ____________________________ ___________________________________________________________________________ Даты обследования ______________ Подпись _____________ Расшифровка подписей ___________________________________________________________________________ Выводы заведующего отделением срочного социального обслуживания: __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата обследования Подпись Расшифровка подписей