• Главная
• Приложения
• 2010
• Октябрь
• 13
• Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 38-П

Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 38-П

             ___________________________________________________
              (наименование органа социальной защиты населения)
                                    АКТ
                   оценки нуждаемости в социальных услугах
___________________________________________________________________________
                           (Ф.,И.,О. клиента)
___________________________________________________________________________
                            (город, район)
___________________________________________________________________________
                               (адрес)
                      от "___"_______________ 20__ г.

1. Автобиографические данные клиента:
Ф.,И.,О. клиента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения:                                Пол:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, почтовый индекс
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N телефона
___________________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид пенсии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С какого предприятия, в каком году вышел на пенсию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основная профессия
___________________________________________________________________________
Образование
___________________________________________________________________________
Вероисповедание
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Семейное положение клиента:
Состав семьи
___________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи, проживающих совместно с клиентом:
(степень родства;  Ф.,И.,О.;  дата рождения;  социальная  категория;  место
работы, учебы; доход; наличие регистрации в квартире (доме) клиента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кто осуществляет основной уход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряженная обстановка в семье:
да/нет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
Сведения о родственниках, проживающих отдельно от клиента:
(степень родства; Ф.,И.,О.;  дата рождения;  домашний  адрес,  N  телефона;
социальная категория; место работы, учебы; виды и периодичность помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Опекун (Ф.,И.,О.; адрес, N телефона)
___________________________________________________________________________
Соседи, знакомые, оказывающие помощь (Ф.,И.,О.; адрес, N телефона)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды и периодичность помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия оказания помощи:        бесплатно   /   за плату
___________________________________________________________________________
Волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

3. Способность к самообслуживанию:
Есть ли у клиента трудности и осуществлении личного ухода
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные проблемы

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Испытывает ли клиент трудности при выполнении домашней работы
___________________________________________________________________________

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использование индивидуальных вспомогательных средств:
- коляска                         - костыли
___________________________________________________________________________
- трость                          - очки
___________________________________________________________________________
- слуховой аппарат                - другое
___________________________________________________________________________
    Возможность передвижения

    Возможность передвижения с помощью коляски

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

4. Физическое здоровье (заполняется медицинским работником):
Наличие заболеваний
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на основании медицинского заключения)
Группа/степень инвалидности
___________________________________________________________________________
Дата освидетельствования
___________________________________________________________________________
Дата переосвидетельствования
___________________________________________________________________________
Данные справки МСЭ (ВТЭК):             серия            N
___________________________________________________________________________
Профиль (общая, кардио-, прочее)
___________________________________________________________________________
Наличие карты индивидуальной реабилитации
___________________________________________________________________________
Происходили ли в последнее время изменения в обстоятельствах клиента:
- тяжелая утрата                     - травмы
___________________________________________________________________________
- госпитализация                     - другое
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физические компоненты деятельности, сенсорные расстройства ________________
- подвижность суставов
___________________________________________________________________________
- координация движений
___________________________________________________________________________
- слух
___________________________________________________________________________
- способность ощущать вкус
___________________________________________________________________________
- зрение
___________________________________________________________________________
- обоняние
___________________________________________________________________________
- трудности в общении
___________________________________________________________________________
- способность определять источник боли
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прием медикаментов:
___________________________________________________________________________
- по назначению врача                   - самолечение
___________________________________________________________________________
- злоупотребление                       - другое
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы с приемом лекарств и проведением процедур:
- открыть (закрыть) упаковку                       да / нет
___________________________________________________________________________
- соблюдать периодичность приема лекарств          да / нет
___________________________________________________________________________
- закапывание капель, горчичники и пр.             да / нет
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контролируются ли самостоятельно  естественные потребности (мочеиспускание,
дефекация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеет ли место употребление алкоголя/наркотиков:      да / нет
___________________________________________________________________________
Проводилось ли лечение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводятся ли профилактические мероприятия по укреплению здоровья:
___________________________________________________________________________
- занятия физическими упражнениями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- оздоровление (в санатории; отделении дневного пребывания и проч.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- прием витаминов
___________________________________________________________________________
- другие меры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Что беспокоит клиента в состоянии здоровья
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какие проблемы клиента беспокоят его родственников
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N телефона поликлиники, регистратуры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.,И.,О. участкового врача
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

5. Среда проживания:
Какие услуги имеются: (в районе проживания клиента; за пределами района; на
расстоянии: 0 - 2 км; 2 - 6 км; 6 - 10 км; свыше 10 км):
- магазин, рынок
___________________________________________________________________________
- поликлиника, медпункт
___________________________________________________________________________
- аптека
___________________________________________________________________________
- почта
___________________________________________________________________________
Жилищные условия:
___________________________________________________________________________
(частный дом; отдельная квартира; сколько комнат;
комната в общежитии и пр.)
В чей собственности находится жилье:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в муниципальной; приватизировано на клиента или в долевую
собственность; другое)
Этаж:                  Наличие перил на лестнице:
___________________________________________________________________________
Балкон, лоджия
___________________________________________________________________________
Лифт, мусоропровод
___________________________________________________________________________
Доступ к жилью:
- металлическая дверь                 - кодовый замок
___________________________________________________________________________
- наличие собаки (во дворе, в квартире)
- другое
___________________________________________________________________________
Состояние жилья:
- санитарно-гигиеническое:
___________________________________________________________________________
хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное
- необходимость проведения ремонта:
___________________________________________________________________________
(нет / косметический / капитальный)
- состояние сантехнического оборудования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие домашних животных в квартире.
Наличие коммунальных удобств:
___________________________________________________________________________
- холодная вода
___________________________________________________________________________
- горячая вода
___________________________________________________________________________
- отопление
___________________________________________________________________________
- канализация
___________________________________________________________________________
- ванна
___________________________________________________________________________
- центральное отопление
___________________________________________________________________________
- печное отопление
___________________________________________________________________________
- потребность в топливе
___________________________________________________________________________
- газовая плита
___________________________________________________________________________
- электрическая плита
___________________________________________________________________________
- дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Испытывает ли клиент трудности в обращении со следующими предметами:
___________________________________________________________________________
- дверными ручками
___________________________________________________________________________
- дверью (при закрытии и открытии)
___________________________________________________________________________
- выключателями
___________________________________________________________________________
- кранами
___________________________________________________________________________
- регуляторами
___________________________________________________________________________
- штепселями
___________________________________________________________________________
- другими _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеет ли клиент доступ к телефону
___________________________________________________________________________
если нет, может ли он воспользоваться телефоном соседей:
___________________________________________________________________________
- да, N телефона:
___________________________________________________________________________
- нет
___________________________________________________________________________
Проблемы клиента:
- слышит ли клиент звонок (стук) в дверь
___________________________________________________________________________
- другие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

6. Психосоциальное состояние (заполняется психологом):
___________________________________________________________________________
Ориентация в пространстве и времени
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность к восприятию информации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность ясно мыслить
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умение жить в обществе:
___________________________________________________________________________
- уровень коммуникабельности
___________________________________________________________________________
- психологическая устойчивость
___________________________________________________________________________
- интерес к другим людям
___________________________________________________________________________
- наличие привязанностей __________________________________________________
Уровень притязаний (к себе, к другим)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умение справляться с трудностями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оптимизм, чувство юмора
___________________________________________________________________________
Уровень тревожности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоциональное состояние
___________________________________________________________________________
Причина психо-эмоционального стресса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность сопротивления стрессу _________________________________________
___________________________________________________________________________
Нуждаемость в психологической поддержке (с учетом мнения клиента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

7. Социальные контакты:
Имеет ли место в жизни клиента общение:
- с родственниками
___________________________________________________________________________
- с соседями
___________________________________________________________________________
- с друзьями
___________________________________________________________________________
- прочими
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родственники, друзья, прочие проживают:
- в пределах данного населенного пункта
___________________________________________________________________________
- за пределами данного населенного пункта
___________________________________________________________________________
Общение посредством встреч, переписки, разговора по телефону
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Как часто
___________________________________________________________________________
Является ли клиент членом клуба или других организаций (каких)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характер деятельности клиента в этих организациях
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сохранил ли связи с коллективом прежней работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средства получения информации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(TV, радио, периодические издании, другое)
Следит ли за жизнью общества
___________________________________________________________________________
постоянно / нерегулярно / не интересуется
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

8. Материальное положение:
Источники дохода:
- пенсия
___________________________________________________________________________
- пенсия Кузбасса
___________________________________________________________________________
- регресс
___________________________________________________________________________
- алименты
___________________________________________________________________________
- другие доходы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- помощь предприятия (сумма, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- помощь фондов, организаций (каких, сумма, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- доход членов семьи, прожинающих совместно (выше/ниже ПМ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход по состоянию на "____"_____________ 200_ г.:
_________________________________ руб.
Льготы (федеральные, областные, местные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательные расходы (платежи, медикаменты, другие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу
для включения в план ухода

9. Организация досуга:
Как организовано свободное время клиента:
___________________________________________________________________________
- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- активный отдых (прогулки,  посещение  театра,  занятия  спортом, клубы по
интересам, прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Забота о животных
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разведение комнатных растений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Работа на приусадебном участке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Заключение комиссии но итогам проведений оценки нуждаемости:
от "____"___________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
Ф.,И.,О.: __________________________         Подпись: _____________________
__________________________                  _____________________
__________________________                  _____________________
__________________________                  _____________________
__________________________                  _____________________
__________________________                  _____________________
Подпись клиента:
С актом оценки нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу и использование
информации в моих интересах.
Ф.,И.,О. _____________________________ подпись ____________________
Дата "___"_____________ 200_ г.
Решение руководителя органа социальной защиты:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
"___"___________ 200_ г.          Подпись ___________________
Заключение комиссии
по итогам проведения повторной оценки нуждаемости
от "___"_______________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

• Главная
• Приложения
• 2010
• Октябрь
• 13
• Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 38-П