Приложение к Закону от 15.03.2004 г № 14-ОЗ Лист

Подписной лист

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    самовыдвижение       кандидатом
на должность      Губернатора       Кемеровской       области       гражданина
Российской Федерации _________________________________________________________
родившегося _________________________________________________________________,
работающего _________________________________________________________________,
проживающего в _______________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - год и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4

    Подписной лист удостоверяю _______________________________________________
______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, место жительства,  серия, номер и дата выдачи паспорта
или заменяющего паспорт документа, лица, собиравшего подписи, собственноручная
подпись и дата ее внесения)
_____________________
   (Подпись, дата)
Кандидат на должность Губернатора ___________________________________ (Ф.И.О.)
                            (собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) Закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.