Приложение к Постановлению от 11.11.2010 г № 1496 Форма
Форма
АКТ
проверки жилищных условий заявителя
населенный пункт
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе:
проверила жилищные условия гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N ____, кв. N ____, ул. (просп. пер.) ________________,
1. Жилое помещение общей площадью ________ кв. м состоит из _______ комнат.
Размер каждой комнаты ______________________________________________ кв. м.
Комнаты ___________________________________ этаже в _________-этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
(отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения) ________________________________
(водопровод, канализация, горячая вода,
отопление (центральное, печное),
ванная, лифт)
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) является: нанимателем жилого помещения
по договору социального найма, нанимателем жилого помещения по договору
найма, членом жилищно-строительного кооператива, собственником жилого
помещения (нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Когда
зарегистрирован
в данном жилом
помещении,
постоянно или
временно |
Место
работы |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________________
6. Заключение комиссии ____________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
Подпись заявителя _________________________________________________________
Дата /_____________/