Приложение к Постановлению от 15.11.2010 г № 94

(БЛАНК ФИРМЫ ПЕРЕВОЗЧИКА)
    ___________________________________________________________________
                                                    Главе Промышленновского
                                                      муниципального района
                                               652380, Кемеровская область,
                                                         пгт. Промышленная,
                                               ул. Коммунистическая, д. 23а
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   на получение разрешения для перевозки
               крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
                по автомобильным дорогам общего пользования
                  Промышленновского муниципального района
                            Кемеровской области
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _____________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза ______________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения __________________________________________________________
                              (начальный и конечный пункты)
___________________________________________________________________________
Вид перевозки _____________________________________________________________
                                        (местная)
Вид необходимого разрешения:
Разовое на одну поездку с ____________ по _______________
На срок с _________ по __________, количество поездок ________
Характеристика груза:
наименование ______________________________________________________________
габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м; вес ___ т.
Количество автопоездов ____________________________________________________
Параметры автопоезда:
Марка(и) тягача(ей) ____________ гос. N ______________________
Марка(и) прицепа(ов) ____________ гос. N _____________________
Расстояние между осями: 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9, м.
Нагрузки на оси (т.) ___, ___, __, ___, __, ___, __, ___, ___.
Количество осей __, полная масса (с грузом) ___ т, в том числе
тягача: ___________ т, порожнего прицепа: _________________ т.
Габариты автопоезда (с грузом): длина _____ м, ширина _____ м,
высота ___________ м.
Вид сопровождения _________________________________________________________
(марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда ____________ км/ч.
Оплату гарантируем: _______________________________________________________
                                      (банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
Перевозчик груза,
подавший заявление ________________________________________________________
                      (должность)        (подпись)          (фамилия)
                 м.п.