Дата получения заявления и выдачи разрешения | Наименование организации, перевозящей грузы, адрес, телефон | Маршрут перевозки | Марка и регистрационный номер тягача | Категория груза | Срок действия разрешения | Номер разрешения | Дата и N платежного поручения, квитанции | Размер оплаты за провоз негабаритных и (или) тяжеловесных грузов, руб. | Подпись выдавшего | Подпись получившего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |