Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 111-П

    Директору  МУ "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста
и инвалидов" Тяжинского района
    _____________________________________________________
    от __________________________________________________
    _____________________________________________________
    19__ года рождения, _________________________________
                                    (категория)
    Проживающего(ей) ___________________________________
    _______________________________________________________________________
    __________, телефон: _________________
    ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить следующие средства реабилитации: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На срок с "___"_______ 201_ г. по "___"_______ 201_ г., в связи с _____
___________________________________________________________________________
                           (указать причину)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  "___"________ 201_ г.
____________________ (подпись)
Заключение директора____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                   "____"_________ 201_ г.
    ______________________
            (подпись)