Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 111-П
ПЕРЕЧЕНЬ
с "___"______ 201_ г. по "___"______ 201_ г.
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Адрес проживания_ _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон ____________
| N
п/п |
Наименование средства
реабилитации |
Кол-во
(в шт.) |
Стоимость
(руб. в
сутки) |
Срок
(сутки) |
Сумма к
оплате |
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
ВСЕГО: |
|
|
|
|
Директор центра Клиент
_____________________ ___________________
Ф.И.О. \\ подпись Ф.И.О. \\ подпись
"___"________ 201_ г. "___"______ 201_ г.