Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 119-П

                                                Начальнику Управления
                                                социальной защиты населения
                                                Саватейкиной О.Н.
от ____________________________________
_______________________________________
дата рождения _________________________
адрес проживания ______________________
_______________________________________
N конт. телефона ______________________
льготная категория ____________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Прошу  предоставить  мне  путевку  на санаторно-курортное лечение в ГАУ
Кемеровской области "Санаторий "Борисовский".
    Причина обращения (указать заболевания, иные причины):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________
    В  случае предоставления мер соцподдержки по другим нормативно-правовым
актам  (установления  инвалидности и др.) обязуюсь своевременно сообщить об
измененных обстоятельствах.
    "___"________________ 20__ г.
    Подпись _____________________
Путевку получил:                                       Путевку выдал:
__________  _____________                ____________ _____________________
  роспись       Ф.И.О.                     роспись         Ф.И.О.
дата ____________________                дата _____________________________
N путевки _______________                Ф.И.О.получателя _________________
Срок путевки ____________                адрес получателя _________________
                                         __________________________________
САНАТОРИЙ "БОРИСОВСКИЙ"                  льготная категория _______________
                                         N льготного уд-я _________________
                                         дата и N санаторно-курортной карты
                                         __________________________________