Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 112-П Блок-схема
Блок-схема предоставления государственной услуги условные обозначения
/------------\\
│ │ Начало и завершение
\ -----------/
| Операция,действие,мероприятие |
┌─────/\\─────┐
< > Ситуация выбора,
└─────\\/─────┘
│
\\/
| Межстраничнаяссылка,переход
кследующейстраницеблоксхемы |
/\\
│
/----------------------------------------------------------------\\
│Получение и анализ информации о нуждаемости в социальных услугах│
│ и, при необходимости, оказание срочной социальной помощи │
\\───────────────────────────────┬────────────────────────────────/
│
\\/
/----------------------------------------------------------------\\
│ Медицинское освидетельствование │
\\───────────────────────────────┬────────────────────────────────/
│
\\/
/----------------------------------------------------------------\\
│ Заключение договора на оказание государственных услуг │
\\───────────────────────────────┬────────────────────────────────/
│
\\/
/----------------------------------------------------------------\\
│ │
\\───────────────────────────────┬────────────────────────────────/
│
\\/
┌───────────────/\\────────────────┐
│Принятие решения о предоставлении│
┌────────< либо об отказе в предоставлении >────────┐
│ │ государственной услуги │ │
│ └───────────────\\/────────────────┘ │
│ │
\\/ \\/
/---------------\\ /---------------\\
│Предоставление │ │ Отказ в │
│государственной│ │предоставлении │
│ услуги │ │государственной│
│ │ │ услуги │
\\───────┬───────/ \\───────────┬───/
│ │
\\/ \\/
/---------------\\ /---------------\\
│ Уведомление │ │ Уведомление │
│ заявителя │ │ заявителя │
\ --------------/ \ --------------/
Директору МУ "Центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов"
О.М.Ряшиной
От ___________________________________________
______________________________________________
Адрес проживания _____________________________
______________________________________________
______________________________________________
Заявление
Прошу принять меня на обслуживание в отделение дневного пребывания
"Надежда"
с "__"_________________ 20__ г. на условиях (бесплатно, частично, полной
оплаты - указать).
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых
услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании
ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнить.
"__"___________________ 20__ г. Подпись ________________
Орган социальной защиты населения
УСЗН администрации Тяжинского района
город, район (адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
1.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
1.3. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________
__________________ тел. _______________________
2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2.1. Дата рождения ________________________________________________________
2.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
2.4. Адрес места жительства (пребывания) _____________________ тел. _______
3. Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________ согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
(Даю/Не даю)
N 152-ФЗ "О персональных данных" органу социальной защиты населения МУ "ЦСО
граждан пожилого возраста и инвалидов" (далее - оператор)
(наименование органа социальной защиты населения)
на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных
данных (данных опекаемого), указанных в настоящем заявлении.
_____________________________________________________________ дается с тем,
что мои персональные согласие (не согласие)
данные будут использоваться в целях реализации моих прав (прав опекаемого)
на меры социальной поддержки, субсидии на оплату жилищно-коммунальных
услуг, пенсии кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительный отдых, справки для получения государственной
социальной стипендии и другие справки, денежные выплаты предоставление
социальных услуг в ОДП "Надежда" __ МУ "ЦСО граждан пожилого возраста и
инвалидов" Тяжинского района ______________________________________________
(нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего периода их
предоставления.
Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного оператору.
В случае, если было согласие на обработку персональных данных, то его
отзыв влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки,
субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг, пенсии Кемеровской области,
пособия, денежные выплаты, компенсации, государственную социальную помощь,
получение путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых,
справки для получения государственной социальной стипендии и другие
справки, денежные выплаты в соответствии с действующим законодательством.
"_____"________________ 201_ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заведующая ОДП "Надежда" _____________________ Зюрина С.А. ______
(фамилия, имя, отчество, должность оператора)