Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 121-П
В УСЗН Тяжинского района
От гражданина(ки) ______
_____________________________________
_____________________________________
Адрес _______________________________
_____________________________________
паспорт серия ____________ N ________
дата выдачи _________________________
кем выдан ___________________________
Номер домашнего
телефона _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
| N |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата рождения |
Родственные
отношения |
Наличие
льготы |
Вид дохода
(зарплата,
стипендия,
пенсия,
пособие,
др.) |
| 1. |
|
|
заявитель |
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
и перечислять субсидию на мой банковский счет ____
или на почтовое отделение связи ___________________________________________
2. Прилагаю документы и копии документов, необходимые для назначения
субсидии в количестве ___________ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи)
представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления
этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
"_____"_______________________ 201_ г.
_____________________________
подпись заявителя
Документы приняты
"_____"_______________________ 201_ г.
_____________________________
подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
-- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (заполняет специалист)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
"_____"__________________ 201_ г. принял _________________________________.
По вопросу продления сроков действия субсидии обратиться в УСЗН (каб. N 12)
с 16 ____________ 201_ г. по 15 _______________ 201_ г.
Прием документов с 8.30 час. до 17.30 час. в рабочие дни, кроме пятницы.
При обращении предоставить квитанции об оплате за ЖКУ за весь срок
получения последней субсидии. Предоставление субсидии приостанавливается
при условии неуплаты текущих платежей за жилое помещение в течение 2-х
месяцев. Оригиналы документов предоставляются при каждом обращении.
Контактный телефон 21-6-25.
Управление социальной защиты населения Администрации Тяжинского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
1.1. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
1.2. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование, серия и номер)
_______________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
1.3. Адрес места жительства (пребывания) ______________________________
_________________________________________________ тел. ________________
2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2.1. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
2.2. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование, серия и номер)
_______________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
2.4. Адрес места жительства (пребывания) ______________________________
______________________________________________ тел. ___________________
3. Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
____________ согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.
(Даю/Не даю) N 152-ФЗ "О персональных данных" Управлению социальной защиты
населения Администрации Тяжинского района (далее - оператор) на обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных (данных
опекаемого), указанных в настоящем заявлении.
___________________________ дается с тем, что мои персональные данные будут
Согласие (не согласие)
использоваться в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на меры
социальной поддержки, субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг, пенсии
Кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительный отдых, справки для получения государственной
социальной стипендии и другие справки, денежные выплаты ___________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего периода их
предоставления.
Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного оператору.
В случае, если было согласие на обработку персональных данных, то его
отзыв влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки,
субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг, пенсии Кемеровской области,
пособия, денежные выплаты, компенсации, государственную социальную помощь,
получение путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых,
справки для получения государственной социальной стипендии и другие
справки, денежные выплаты в соответствии с действующим законодательством.
____________________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность оператора)