Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 128-П
Управление социальной защиты населения Администрации Тяжинского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
1.1. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
1.2. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование, серия и номер)
_______________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
1.3. Адрес места жительства (пребывания) ______________________________
______________________________________________________ тел. ___________
2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2.1. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
2.2. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование, серия и номер)
_______________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
2.4. Адрес места жительства (пребывания) ______________________________
______________________________________________________ тел. ___________
3. Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
___________________________________________________________________________
____________ согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.
(Даю/Не даю) N 152-ФЗ "О персональных данных" Управлению социальной защиты
населения Администрации Тяжинского района (далее - оператор) на обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных (данных
опекаемого), указанных в настоящем заявлении.
___________________________ дается с тем, что мои персональные данные будут
Согласие (не согласие)
использоваться в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на меры
социальной поддержки, субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг, пенсии
Кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительный отдых, справки для получения государственной
социальной стипендии и другие справки, денежные выплаты ___________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего периода их
предоставления.
Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного оператору.
В случае, если было согласие на обработку персональных данных, то его
отзыв влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки,
субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг, пенсии Кемеровской области,
пособия, денежные выплаты, компенсации, государственную социальную помощь,
получение путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых,
справки для получения государственной социальной стипендии и другие
справки, денежные выплаты в соответствии с действующим законодательством.
_________________ 20___ г. __________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность оператора)