Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 113-П

Директору  МУ  "Территориальный  центр  социальной  помощи  семье  и детям"
Тяжинского района Кемеровской области М.В.Зайцевой
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                  (ФИО родителя или законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (серия, номер и когда кем выдан)
прошу зачислить моего ребенка паспорта, ___________________________________
                                                    (ФИО ребенка)
___________________________________________________________________________
                  (свидетельство о рождении или паспорт)
в  отделение реабилитации детей-инвалидов и часто болеющих детей МУТ Центра
социальной  помощи  семье и детям Тяжинского района Кемеровской области для
прохождения   курса   оздоровления   с   "___"_____________________ 20__ г.
по "___"____________ 20__ г.
Настоящим  сообщаю, что все данные о состоянии здоровья ребенка и сведения,
необходимые для организации его отдыха, нормального пребывания в Отделении,
указанные  мной  являются  полными и достоверными. Ответственность за любые
последствия, наступившие из-за указания неполных или недостоверных сведений
о состоянии ребенка и иных, имеющих значение данных, ложится на меня.
"___"_______________ 20__ г.
_______________________________________________________________
С Правилами о поведении ребенка в отделении реабилитации детей-инвалидов  и
часто болеющих детей МУ "Территориальный центр социальной  помощи  семье  и
детям" Тяжинского района Кемеровской области ознакомлен и согласен:
Родитель:           _______________________/_________________
                           подпись             ФИО родителя
Ребенок:            ______________________/__________________
                           подпись             ФИО ребенка