Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 113-П

                                  АНКЕТА
             (заполняется родителем, законным представителем)
ФИО ребенка:                  _____________________________________________
Дата рождения ребенка:        _____________________________________________
N школы:                      _____________________________________________
ФИО матери (дата рождения):   _____________________________________________
Место работы:                 _____________________________________________
ФИО отца (дата рождения):     _____________________________________________
Место работы:                 _____________________________________________
Категория семьи:              _____________________________________________
Доход семьи:                  _____________________________________________
Дети (ФИО, дата рождения):    _____________________________________________
Адрес проживания:             _____________________________________________
Хронические заболевания, последствия ______________________________________
перенесенных заболеваний,  операций, ______________________________________
травм, особенности сна               ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Ограничения на занятия спортом:      ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Аллергия на пищу, лекарства,         ______________________________________
растения, животных                   ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Есть ли необходимость принимать      ______________________________________
лекарства, если да, указать          ______________________________________
название, периодичность              ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Развиты ли навыки самообслуживания   ______________________________________
и личной гигиены, указать какие      ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Отметьте черты характера, присущие   ______________________________________
Вашему ребенку:                      ______________________________________
(общительный, замкнутый,             ______________________________________
ответственный, любознательный,       ______________________________________
обидчивый, ранимый                   ______________________________________
самостоятельный)                     ______________________________________
                                     ______________________________________
В незнакомой обстановке ребенок      ______________________________________
чувствует себя:                      ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Представляет ли трудности для        ______________________________________
ребенка общение со сверстниками      ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
В коллективе предпочитает быть       ______________________________________
(лидером, исполнителем)              ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Ребенок предпочитает деятельность    ______________________________________
(активную, уединенную, спокойную)    ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
В общении со взрослыми               ______________________________________
(доброжелателен, замкнут, бывают     ______________________________________
проблемы, какие)                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Имеет склонность к занятиям:         ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
Экстренная связь. Укажите, где можно Вас найти в случае необходимости, либо
к кому из родственников или знакомых можно обратиться

Контактное лицо	Домашний адрес (подробно), номера мобильных и стационарных телефонов

"___"______________________ 20 г.  ________________/___________________
                                        подпись        ФИО родителя