Приложение к Постановлению от 19.11.2010 г № 1572 Форма

Форма

                                         Директору МУ "Социально-реабилита-
                                         ционный центр для несовершеннолет-
                                         них "Радуга"
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                         в лице законного представителя:
                                         __________________________________
                                         проживающего(ей) по адресу:
                                         __________________________________
                                         __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении муниципальной услуги
В связи с _________________________________________________________________
                               (причина обращения)
Прошу принять _____________________________________________________________
                         (меня или несовершеннолетнего)
для оказания социальной помощи.
"__"______________ 20__ г.                     _______________________
                                                      (подпись)