Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 1650

                                                         ФОРМА
                                    Начальнику управления социальной защиты
                                    населения _____________________________
                                    от ____________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                    _______________________________________
                                          проживающего по адресу:
                                          г. Ленинск-Кузнецкий
                                    _______________________________________
                                                 (адрес)
                                    телефон _______________________________
                                    паспорт ___________ N _________________
                                                           (серия) (номер)
                                    _______________________________________
                                             (кем выдан, дата выдачи)
                                    _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить мне меры социальной поддержки как __________________
                                                          (указать льготу)
___________________________________________________________________________
    При изменении домашнего адреса, состава  семьи,  льготной  категории  и
других  данных  обязуюсь  сообщить  об  этом в течение 10 дней в управление
социальной защиты населения.
"___"_________________ _____ г.                 ___________________________
                                                          (подпись)