Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 1650

                                                  ФОРМА
                 В управление социальной защиты населения
                 администрации города Ленинска-Кузнецкого

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр. _______________________________________________________________________
                                    (Ф.И.О.)
Адрес _______________________________________________ тел. ________________
Паспортные данные: серия _______ номер ___________ дата выдачи ____________
Кем выдан _________________________________________________________________
    Прошу в соответствии с Положением о предоставлении отдельным категориям
граждан  мер  социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и (или)
коммунальных   услуг   в   форме   компенсационных   выплат,   утвержденным
постановлением  Коллегии  Администрации Кемеровской области от 24.12.2008 N
571,  предоставлять  меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и
(или)  коммунальных услуг, предусмотренные действующим законодательством, в
форме компенсационной выплаты по основанию
___________________________________________________________________________
                       (указать льготную категорию)
На момент обращения состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льготной категории
1
2
3

    Доставку  компенсации  прошу  производить:  (отметить  способ  доставки
компенсации)

	на счет кредитного учреждения, открытого в филиале _______/________ N ____________________________________________________________
	через предприятие федеральной почтовой связи по адресу: г. ЛенинскКузнецкий _______________________________ дом ______ корпус ____ квартира ____

    Мною представлены документы и копии документов в количестве ______ шт.,
в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
		документов	листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт)
2.	Справка о составе семьи
3.	Копия документа о праве на меры социальной поддержки
4.	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и (или) пользования гражданином жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания)
5.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства (месту пребывания), к членам его семьи
6.	Копия лицевого счета, открытого в кредитном учреждении

    1.  Компенсация  предназначена  для  оплаты  жилого  помещения  и (или)
коммунальных  услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива, при
наличии печного отопления, и бытового газа в баллонах). Мне известно, что в
соответствии  со ст. 155 Жилищного кодекса плата за ЖКУ вносится ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за истекшим месяцем.
    2.   Обязуюсь   своевременно  (в  течение  10  рабочих  дней)  сообщить
уполномоченному  органу  об изменении условий предоставления компенсации, а
также  об обстоятельствах, влекущих прекращение ее выплаты (изменение места
жительства   (места   пребывания),   состава  семьи,  об  утрате  основания
предоставления  мер  социальной  поддержки). Я ознакомлен(а) с тем, что при
изменении   условий   предоставления  компенсации  в  УСЗН  предоставляются
документы,  содержащие  сведения  о  членах семьи, проживающих совместно со
мной по месту моего жительства (месту пребывания).
    3. Порядок удержания компенсации при несоблюдении норм, предусмотренных
пунктом 2 настоящего заявления, разъяснен.
    Для  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие управлению
социальной   защиты   населения  администрации  г.  Ленинска-Кузнецкого  на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  моих  персональных  данных,  в  том  числе сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,   блокирование   и   уничтожение   моих
персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, личном деле, а
также  в  базе  данных получателей мер социальной поддержки в течение всего
периода предоставления мер социальной поддержки.
    Мне  известно,  что  к  персональным  данным  относятся:  фамилия, имя,
отчество,  диагноз,  социальное положение, семейное положение, адрес, дата,
месяц  и  год  рождения,  паспортные данные, данные свидетельств о рождении
детей,  данные  документов,  подтверждающих правовые основания владения или
пользования   жилым  помещением,  в  котором  я  зарегистрирован  по  месту
жительства  (пребывания),  данные документов, дающих право на получение мер
социальной поддержки.
    Мне  известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",
осуществляется на основании заявления, поданного мною в УСЗН.
_____________________________________                ______________________
      (фамилия, имя, отчество)                              (подпись)
"___"_________________ 20__ г.
Заявление и документы принял специалист __________ ________________________
                                         (Ф.И.О.)   (подпись специалиста)
"___"______ 20__ г.
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    1.  Компенсация  предназначена  для  оплаты  жилого  помещения  и (или)
коммунальных  услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива, при
наличии  печного  отопления, и бытового газа в баллонах). В соответствии со
ст. 155  Жилищного  кодекса  плата  за  ЖКУ вносится ежемесячно до 10 числа
месяца, следующего за истекшим месяцем.
    2. Граждане, имеющие право на получение компенсации, обязаны не позднее
10  рабочих дней сообщить в отдел социальной поддержки населения управления
социальной   защиты   населения   об   изменении   условий   предоставления
компенсации,  а  также  об обстоятельствах, влекущих прекращение ее выплаты
(изменение  места  жительства  (места пребывания), состава семьи, об утрате
основания   предоставления   мер   социальной   поддержки).  При  обращении
гражданина  по  изменениям  условий предоставления компенсации одновременно
предоставляются  документы, содержащие сведения о членах семьи, проживающих
совместно с гражданином по месту его жительства (месту пребывания).
    3. Порядок удержания компенсации при несоблюдении норм, предусмотренных
пунктом 2 настоящего заявления, разъяснен.
    4.   Мне   известно,  что  предоставленные  мной  сведения  могут  быть
проверены.
Заявление и документы гр. _________________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
принял специалист ________________ ________________________________________
                      (Ф.И.О.)               (подпись специалиста)
    "____"______________ 20__ г.