Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 1656
ФОРМА
В управление социальной защиты населения
администрации города Ленинска-Кузнецкого
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО
ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ
Я, ________________________________________________________________________
(ф.и.о. полностью)
___________________________________________________________________________
(проживающий(ая) по адресу, телефон)
Адрес другого родителя ____________________________________________________
Отношение одного из родителей к службе УВД, ОВД, ФСБ, ФСО _________________
| Паспорт |
Серия |
Дата выдачи |
|
Номер |
Дата рождения |
|
Кем выдан |
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
ребенка |
Число, месяц
и год рождения |
Место жительства ребенка |
|
|
|
|
Ранее пособие на ребенка назначалось/не назначалось (ненужное зачеркнуть).
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие
документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
К-во
экз. |
N
п/п |
Наименование
документа |
К-во
экз. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мать - не работает, не учится. Отец - не работает, не учится, не служит.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю ______________________________
(подпись заявителя)
Ежемесячное пособие прошу перечислять на текущий счет _____________________
Отделения ____________________________________________ Сбербанка РФ.
Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или
прекращение его выплаты. Даю согласие УСЗН администрации г. Ленинска-
Кузнецкого на обработку, использование и передачу моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а также в базе данных получателей
социальных выплат в целях оказания мер государственной социальной поддержки
в течение всего периода социальных выплат.
_________________ _________________
дата подпись
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N ____________________________ (регистрационный номер заявления)
| Кол-во документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Заявление и документы _____________________________________________________
N ____________________________ (регистрационный номер заявления)
| Кол-во документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Обязуюсь своевременно сообщать управлению социальной защиты населения о
всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное
государственное обеспечение, перемене места жительства, изменении доходов и
др.).
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации
и недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной документов не возражаю.
"_____"______________ 20___ г. ________________________
(подпись заявителя)