Приложение к Постановлению от 06.12.2010 г № 2065
МАУ "Единая служба заказчика ЖКХ"
Руководителю
Заявление
О переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо
собственники жилого
___________________________________________________________________________
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае если ни один из
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: Кемеровская область, город Юрга,
__________________________________________________________, дом N _________
улица (проспект, переулок)
квартира (комната) N ________, подъезд ________, этаж _____________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"___________ 20__ г. по
"___"___________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в _____________ дни.
Обязуюсь:
Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___"_________ _____ г. N ________:
| N
п/п |
Фамилия
Имя
Отчество |
Документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
___________________________________________________________________________
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
_______________________________________________________ на ________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое
помещение или дом, в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"___"_________ 201_ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"_________ 201_ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"_________ 201_ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"_________ 201_ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).