Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 1552

                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
                      В региональный сосудистый центр
               Отделение____________________________________
                    г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6
Название ЛПУ, направляющего пациента ______________________________________
Ф.И.О., возраст пациентки _________________________________________________
Адрес постоянной регистрации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой полис (N, серия, название страховой компании) ___________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания Краткий анамнез: ________________________________
Сведения о проведенном лечении: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты обследования:
ЭКГ _______________________________________________________________________
Гемоглобин _________, эритроциты ________, креатинин _____, мочевина _____,
тропонины ___________, КФК _____________, КФК-МВ _________________________,
тромболитическая терапия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тип госпитализации: экстренная, плановая
Цель госпитализации в РСЦ _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Госпитализация согласована: _______________________________________________
Зав. отделением __________________________________________ (подпись)
Лечащий врач: ____________________________________________ (подпись)
"___"_______________ 2011 г. М.П.