Приложение к Положению от 16.12.2010 г № Б/Н

                             Талон-направление
                                 Бесплатно
Шифр _________________
Код: _____________
Поликлиника _______________________________________________________________
направляет на плановую госпитализацию в ___________________________________
ФИО больного ______________________________________________________________
N договора ___________________________ N полиса ___________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель направления: _________________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное амбулаторное лечение: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о карантине (для детей) __________________________________________
Дата ______________                 Врач _______________
                                                         Печать поликлиники
                             Талон-направление
                                 Бесплатно
    Код: _____________
Поликлиника _______________________________________________________________
направляет на обследование ________________________________________________
ФИО больного ______________________________________________________________
N договора ___________________________________ N полиса ___________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель направления: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ______________
Врач _______________
Печать поликлиники