Приложение к Положению от 16.12.2010 г № Б/Н

                 Акт претензий N ______от _______________
                  по оплате счета за медицинские услуги,
                оказанные ________________________________
Предъявитель ______________________________________________________________
Ответчик __________________________________________________________________
Основание для предъявления __Реестр пролеченных к счету ___________________
Содержание претензии:
Было предъявлено:
Отказано в оплате по причинам указанным в приложении к акту:
Снято (-), добавлено (+) из-за неверного применения тарифов:
Принято к оплате:
Разность между предъявленной и принятой к оплате суммой:
Руководитель
Начальник экономического отдела
Начальник отдела