Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1784 Административный регламент
ФОРМА
Штамп
лечебно-профилактического
учреждения
Медицинская справка
от "___"___________________ 20__ г.
для предоставления в МУ "Центр социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов"
Дана ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(домашний адрес)
Наличие противопоказаний:
| Бактерионосительство или вирусоносительство |
|
| Хронический алкоголизм |
|
| Карантинные инфекционные заболевания |
|
| Активная форма туберкулеза |
|
| Тяжелые психические расстройства |
|
| Венерические заболевания |
|
| Другие заболевания, требующие лечения в
специализированных учреждениях здравоохранения |
|
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия справки _____________________________________________________
Члены комиссии ВКК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись Печать