Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1789

ФОРМА
Начальнику управления
социальной защиты населения
____________________________
от _________________________
(Ф.И.О.)
____________________________
____________________________
____________________________
проживающего(ей) по адресу:
г. Ленинск-Кузнецкий
___________________________,
___________________________,
(адрес)
телефон ____________________
паспорт __________ N _______
(серия)     (номер)
____________________________
(кем выдан, дата выдачи)
____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  в  соответствии  с  Законом  Кемеровской области от 27.01.2005 N
15-ОЗ   "О мерах   социальной   поддержки  отдельных   категорий   граждан"
предоставить мне
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
___________________________________________________________________________
Денежную выплату

доставлятьпоадресу:_______________________________________________,

перечислятьналицевойсчетN_______________________________________

в кредитной организации ___________________________________________________
"___"________________ 20__ г.                  ____________________________
(подпись)