Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1787

                                              ФОРМА
                          Начальнику управления социальной защиты населения
                          _________________________________________________
                          от ______________________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                          _________________________________________________
                          ________________________________________________,
                          проживающего(ей) по адресу: г. Ленинск-Кузнецкий
                          ________________________________________________,
                                                   (адрес)
                          телефон _________________________________________
                          паспорт _________________ N _____________________
                                        (серия)               (номер)
                          _________________________________________________
                                         (кем выдан, дата выдачи)
                          _________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выплатить пособие на погребение умершего(ей) ____________________
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О. умершего, дата смерти)
проживавшего(ей) по адресу: ______________________________________________,
не подлежащего(ей) обязательному социальному страхованию с _______________.
К заявлению приложены документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов (подлинник/копия)

"___"__________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)                 (Ф.И.О. полностью)
Заявление зарегистрировано "___"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения)