Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1785


ФОРМА
Начальнику управления социальной защиты населения
_________________________________________________
от ______________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: г. Ленинск-Кузнецкий
________________________________________________,
(адрес)
телефон _________________________________________
паспорт _________________ N _____________________
(серия)              (номер)
_________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с Законом Кемеровской области ____________________
___________________________________________________________________________
(указать нормативно-правовой акт)
назначить   мне   ежемесячную   денежную   выплату  на  предоставление меры
социальной поддержки по оплате услуг телефонной проводной электросвязи.
Ежемесячную денежную выплату
 
доставлятьпоадресу:_______________________________________________,
 
перечислятьналицевойсчетN_________________________________________
в кредитной организации _______________________________________________
"___"________________ 20__ г.                __________________________
(подпись)