Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1785
ФОРМА
Начальнику управления социальной защиты населения
_________________________________________________
от ______________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: г. Ленинск-Кузнецкий
________________________________________________,
(адрес)
телефон _________________________________________
паспорт _________________ N _____________________
(серия) (номер)
_________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с Законом Кемеровской области ____________________
___________________________________________________________________________
(указать нормативно-правовой акт)
назначить мне ежемесячную денежную выплату на предоставление меры
социальной поддержки по оплате услуг телефонной проводной электросвязи.
Ежемесячную денежную выплату
| доставлятьпоадресу:_______________________________________________, |
| перечислятьналицевойсчетN_________________________________________ |
в кредитной организации _______________________________________________
"___"________________ 20__ г. __________________________
(подпись)