Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1785

ФОРМА
Начальнику управления социальной защиты населения
_________________________________________________
от ______________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: г. Ленинск-Кузнецкий
________________________________________________,
(адрес)
телефон _________________________________________
паспорт _________________ N _____________________
(серия)               (номер)
_________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с Законом Кемеровской области _____________________
____________________________________________________________________________
(указать нормативно-правовой акт)
назначить  мне  ежегодную денежную выплату на предоставление меры социальной
поддержки  по  оплате  услуг  кабельного  и  (или)  эфирного  телевизионного
вещания.
Ежемесячную денежную выплату

доставлятьпоадресу:_______________________________________________,

перечислятьналицевойсчетN_________________________________________

в кредитной организации _______________________________________________
"___"________________ 20__ г.               ___________________________
(подпись)